2015年5月1日11时50分，浙江温州平阳县某游乐公司运用的一台名为“狂呼”的游乐设备产生意外事端。有一名游客坐上设备下侧座舱后，现场操作人员。接着，上侧座舱转到站台将三名预备进仓的游客撞离站台摔至地上。事端产生后四名游客立即被送往医院做抢救，其间

  1．直接原因：事端设备狂呼制动器失灵，且上下客时反转臂与立柱中心不重合，致使反转臂自行滚动，是导致本次事端的直接原因。

  （1）该游乐设备制作公司未拟定狂呼设备的装置、调试作业辅导书，现场装置、调试不标准。

  （2）事端设备狂呼的制动器绷簧架刻度线）该游乐设备制作公司随机提供给该游乐场公司的原运用说明书（版 本V2.2)中制动器的调整办法不具体，未拟定制动力矩的实验办法，日查看内容不完善，在运用说明书进行严重改变后， 选用快递的方法邮寄给该游乐公司，不注重对该游乐公司的训练辅导，且未对事端设备狂呼从头进行调试。

  （4）该游乐公司安全运营办理技能不熟练，安全防备认识单薄，操作人员操作不标准。

  3．根本原因：依据事端查询组技能组专家的判定定见和事端查询组的查询剖析，该游乐设备制作企业内部办理混乱、安全职责和安全办理办法缺失，且

  。4．非必须原因：该游乐公司安全办理制度、岗位职责制执行不到位，对职工的安全教育训练不到位，对事端设备狂呼的保护保养不到位，对狂呼设备的新版运用说明书（版别V2.4）未及时宣贯、执行。

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